Wijziging auto-/motorverzekering

Dit formulier kunt u alleen gebruiken als u al een auto- of motorverzekering heeft bij OWM Achterhoek. Voor de autoverzekering geldt dat tot een cataloguswaarde van € 50.000,= (€ 15.000,= in geval van een motorverzekering) voorlopige dekking wordt verleend vanaf het moment van versturen van dit formulier. OWM Achterhoek behoudt zich het recht voor een aanvraag te weigeren of te wijzigen, met name indien de aanvraag onvolledige of onjuiste informatie bevat.

Wij verzoeken u de onderstaande velden zo volledig mogelijk in te vullen.
(* = verplicht veld)

Uw gegevens
Naam en voorletters *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoonnummer
Mobiel
Email *
Uw polisnummer *
Gegevens oude auto / motor
Kenteken oud	- -
Datum verkoop / inruil *
Gegevens nieuwe auto / motor
Kenteken nieuw	- -
Datum aankoop *
gewenste dekking *	Kies... Wa Wa beperkt casco Wa volledig casco
Merk / type *
Bouwjaar *
Kilometerstand *
Gewicht *
Meldcode *
Voertuigidentificatienummer: (chassisnummer)
Oorspronkelijke cataloguswaarde
Dagwaarde
Waarde accessoires
Gewenste dekking *	Ongewijzigd WA Casco (All risks) WA Beperkt Casco (WA Extra) WA
Gewenste aanvullende dekking	Ongewijzigd Ongevallenverzekering voor in- of opzittenden (Verhaals-) Rechtsbijstand Schadeverzekering inzittenden Afkoop eigen risico Bescherming no-claim korting Geen
Uw eventuele vraag / opmerking:
Neem de volgende code over en klik vervolgens op versturen*